La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Pourtant, la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables ». Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante : en aucun cas une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7%, contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. L’objectif de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un spécialiste (hors pédiatre, gynécologue et ophtalmologue) sans avoir été dirigé vers lui par son médecin traitant, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, le but est d’inciter le patient à un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a également instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises avaient au maximum jusqu’au 1er janvier 2018 pour se mettre en conformité.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes et spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui remplace le contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

• la totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par l’Assurance maladie et l’homéopathie
• le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 20 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi, la prise en charge des montures  ne pouvait excéder 150 euros par an. Depuis le 1er janvier 2019, ce plafond a été abaissé à 100 euros.

Les assurés sont autorisés leur monture seulement tous les deux ans, sauf s’ils sont mineurs ou si leur vue a beaucoup évolué. Quant aux verres correcteurs, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes:

• de 50 à 470 euros
• de 125 à 610 euros
• de 125 à 660 euros
• de 200 à 750 euros
• de 200 à 800 euros
• de 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond, ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

BON À SAVOIR : l’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

Médecin non adhérent à l’OPTAM

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer à l’OPTAM, la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite a été abaissée à 100% en 2017.

Exemple : pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas à l’OPTAM, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 25 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 17,50 euros (70% x 25 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 16,50 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 25 euros = 31,25 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents à l’OPTAM.

Médecin adhérent à l’OPTAM

À l’inverse, si le médecin a adhéré à l’OPTAM, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire…).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

• des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
• des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
• des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
• des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie, par exemple
• d’un forfait pour les cures thermales
• d’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
• des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

• la participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie…)
• les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an
• la majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 25 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé
• les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

(Source : toutsurmesfinances.com - Image : fr.freepik.com photo créé par rawpixel.com)